2018 결연후원 대상자 실태조사표

	사회복지법인 대건 카리타스 귀중

작성일자

.   .   .

대상자명

세례명

성별

가족수

명

생년월일

년    월    일

학교/학년

(2018년기준)

주  소

집전화

H.P

대상자

가족사항

성명

관계

생년월일

건강상태

직업 등 기타사항

생활환경

주거상태

□ 자택  □ 전세  □ 월세  □ 기타(            )

경제상태

월수입액

만원

수입원

구  분

□ 조손 □ 한부모 □ 소년소녀가장 □ 다문화가정 □ 저소득 □ 장애  □ 기타(      )

수급자여부

□ 수급  □ 차상위계층  □ 비수급

특이사항

생활실태

(상세히 기술)

본당

결연봉사회

□ 사회사목분과   □ 빈첸시오   □ 카리타스회  □ 구역  □ 기타(        )

담당

봉사원명

(성명, 세례명)

직책

연락처

본당

사회사목분과의

사후계획

* 2019결연후원지속여부 본당 결정: □ 후원지속요청 □ 후원중단요청

사회사목(사회복지) 분과장                (인)

천주교        성당   본당신부              (인)

* 위 내용 중 일부(중/고등학교, 학년, 생활실태)는 결연후원자에게 공개될 수 있습니다.