붙임. 1)

결연후원 대상자 추천서

	사회복지법인 대건 카리타스 귀중

성   명

세례명

성별

남 / 여

연령

세

생년월일

년     월     일

학교/학년

학교        학년

가족사항

□조부 □조모 □부 □모

□형제자매(  명) □기타(     )

총        명(대상자 미포함)

집전화

H.P

주    소

생활환경

주거상태

□ 자택  □ 전세  □ 월세  □ 기타(            )

경제상태

세대월수입총액

만원

수입원

□후원금    □정부지원금     □근로수입   □수입없음

1. 대상자 및 가정형편 소개(구체적으로)

2. 본당사회사목(사회복지)분과의 계획

본당

결연봉사회

□ 사회사목분과   □ 빈첸시오   □ 카리타스회  □ 구역  □ 기타(        )

담당

봉사원명

(성명, 세례명)

직책

연락처

사회사목분과의

사후계획

3. 주임신부님 의견란

상기 내용은 사실임에 틀림이 없어야 하며 각 문항이 공란이거나 체크사항을 작성하지 않을 경우 대상자 선정에 감점요인이 될 수 있습니다.

천주교  (        ) 성당   주임신부              (인)

사회사목(사회복지) 분과장                (인)

붙임. 2)

결연후원 대상자 선정표

대상자명							세대유형						□ 소년소녀가장 □ 조손 □ 한부모 □ 다문화가정 □ 저소득 □ 장애
구 분		배 점 기 준																					평점
1. 경제적 요 인	수 입	공적부조		저소득세대						수급대상자(의료)						수급대상자(의료생계)
				10						8						5
		기타후원		없음			5만원이하				5-10만원					10-15만원				15만원이상
				10			8				6					4				2
		근로수입		30만원미만			30-45만원				45-60만원					60-75만원				75만원이상
				10			8				6					4				2
	지 출	교육비		20만원미만			20-30만원				30-40만원					40-50만원				50만원이상
				2			4				6					8				10
		가족수		독거(1인)			2인				3인					4인				5인
				2			4				6					8				10
		생활비		30만원미만			30-40만원				40-50만원					50-60만원				60만원이상
				2			4				6					8				10
2.주거환경		기타(비인가건물)				사글세(월세)			임대아파트						전세		무료임대					자가
		10				8			6						4		2					1
3.세대주(원)의 근로능력유무		없음					1인					2인							3인이상
		10					7					4							1
4.사회적관계망		가족/친지			없음			5				유대관계 (왕래정도)				전혀 왕래없다					5
					타지역			4
																월1-3회					3
					교구지역내			3
																월4회이상					1
					같은동			1
5.조사자의견 (10점이내)
상기 내용은 사실임에 틀림이 없어야 하며 각 문항이 공란이거나 체크사항을 작성하지 않을 경우 대상자 선정에 감점요인이 될 수 있습니다. 조 사 자 (인)
사정일자		년 월 일												총 점				점 (상위10문항평점합계)